Titel
Vul hier je contactgegevens in:
Voornaam
*
Naam
*
E-mail
*
Telefoonnummer
*
Gemeente
*
Postcode
*
Voor wie vraag je de activiteit aan?
*
Voor mezelf
Voor een organisatie
Naam organisatie
Adresgegevens van de organisatie
BTW nummer van de organisatie
BE XXXX.XXX.XXX
Weet je al wanneer je deze activiteit wil organiseren?
Ja
Nee
Voorkeursdata
Periode
April - Juni 2022
Juli - September 2022
Oktober - December 2022
Januari - Maart 2023
Weet je al waar je deze activiteit wil organiseren?
Ja
Nee
Straat
Nummer
Gemeente
Postcode
*
Welke doelgroep wil je bereiken?
Mantelzorgers
Mensen met een handicap
Zieken (chronisch)
Ouderen (zorgbehoevende)
Kwetsbare groepen
Jonge gezinnen
Scholen
Vrijwilligers
Professionele partners
Andere
Andere:
Opmerkingen:
Ik wil me inschrijven op de nieuwsbrief van gezonde buurt.
