Aanvraagformulier oordopjes

Aanvraagformulier CM-oordopjes

Gegevens contactpersoon

Voornaam *

Naam *

E-mailadres *

Telefoon

Gegevens evenement

Oordoppen voor een: *

evenement

vaste locatie

Naam organisatie:

Naam evenement: *

Omschrijving (fuif, concert, festival...): *

Straat: *

Nummer: *

Bus:

Plaats: *

Postcode: *

Aantal verwachte bezoekers: *

Datum evenement:

Gelieve de oordoppen 4 weken op voorhand aan te vragen

Naam locatie: *

Omschrijving (jeugdhuis, studentencafé, ...): *

Straat: *

Nummer: *

Bus:

Plaats: *

Postcode: *

Gewenste startdatum: *

Gelieve de oordoppen 4 weken op voorhand aan te vragen

Aantal bezoekers per maand: *

Vragen of opmerkingen:

CM mag contact met mij of mijn organisatie opnemen voor communicatie over gehoorschade en preventie